Załącznik  do uchwały  Nr 
                                                                                                                                                                                                              Rady Gminy Suszec  
                                                                                                                                                                                                              z dnia 26 listopada 2015 r.

1.Nr ewidencyjny

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE   ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości zamieszkałe	
Podstawa prawna:                            Ustawa z 13 września  1996 r. o utrzymaniu  czystości  i  porządku  w gminach 1) ( j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.) 
Składający:                                       Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości  i porządku w gminach 
Termin składania:                             W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty  lub zaistnienia  
                                                         zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty
Miejsce składania:                            Urząd Gminy Suszec,  ul. Lipowa 1, 43-267 Suszec	
A.	MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	2. Adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

URZĄD GMINY SUSZEC
ul. Lipowa 1, 43 – 267 Suszec	
		
B.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)  
1. □  Złożenie  pierwszej deklaracji                                         ………..-……..…-……….…… (wpisać datę powstania obowiązku opłaty)         
2. □  Złożenie  nowej  deklaracji  (data zaistnienia zmian)      ………..-……………-…………(wpisać datę zmiany ilości mieszkańców zamieszkujących nieruchomość)                                                                                                                                                
3. □ Wygaśniecie obowiązku (data wygaśnięcia obowiązku)  ………..-…………-………..   (wypisać tylko pola dotyczące właściciela nieruchomości)
4. □ Korekta  deklaracji                                                          ………..-……………-…………(zaznaczyć w przypadku podania błędnych danych w złożonej deklaracji   
                                                                                                                                                     lub zmiany danych nie mających wpływu na wysokość opłaty)          

	
		
C.	PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI1	
	4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                         □  Właściciel                                                  □ Współwłaściciel                                                            □ Użytkownik wieczysty                                             
                          □ Najemca, dzierżawca             □ Zarządca nieruchomości wspólnej                              □ Inny ( wpisać jaki?) ………………….

	
D.	DANE IDENTYFIKACYJNE	
D.1

	Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat)                   □ OSOBA FIZYCZNA                      □ OSOBA PRAWNA
□ JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIE POSIADAJĄCA OSOBOWŚCI PRAWNEJ

	
	
5. Nazwisko*/ Pełna nazwa **

	6. Pierwsze imię, drugie imię*	
	
7. PESEL*/REGON** (osoby nie posiadające PESEL wpisują datę urodzenia) 
	
8. Imię ojca*	
9. Imię matki*	

10. Nr telefonu właściciela nieruchomości*/**	
11. Adres e-mail właściciela nieruchomości*/**	
D.2	DANE NIERUCHOMOŚCI - na której powstają odpady komunalne2

	
	
12. Kraj             
POLSKA	
13. Województwo
	
14. Powiat

	
15. Gmina    
                         SUSZEC	
16. Ulica	
17. Nr domu	
18. Nr lokalu	

19. Miejscowość	
20. Kod pocztowy	
21. Poczta	
D.3	ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2.	
	
22. Kraj	
23. Województwo	
24. Powiat	

25. Gmina	
26. Ulica	
27. Nr domu	
28. Nr lokalu	

29. Miejscowość	
30. Kod pocztowy	
31. Poczta	

E. 	OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI	
	Oświadczam, że na  terenie nieruchomości wskazanej w części D.2 niniejszej deklaracji odpady  będą gromadzone  i odbierane  w sposób selektywny3.

	32.                                               
         □ 
           TAK	33.                          
     □
                NIE   	

	Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy  Suszec  w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 4.	34.        

.………….…     zł/osobę	

			
	Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.2	35.	

	Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 34 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 35)	36.
………….     zł/miesiąc	
	Opłata kwartalna (kwotę z poz. 36 należy pomnożyć przez 3)5,6.	37.
……………. zł/kwartał	
F.   

	PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

	
	
38. Data wypełnienia deklaracji	
39. Podpis składającego	
G.   ADNOTACJE URZĘDOWE
	
40.

	
WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY
Sprawdzono pod względem formalno – rachunkowym.

Kwotę ……………….………  przypisano/odpisano w dzienniku obrotów pod poz. ……………….

…………………………..                                                                                                                   ………………………………………..
 (data)                                                                                                                                                (podpis przyjmującego deklarację)     

POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 37 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji                    (j.t. z 2014 r.,  poz. 1619 ze  zm.) i ustawy z  13 września  1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz.1399 ze zm.)

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września  1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. W razie niezłożenia deklaracji  o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami  komunalnymi albo  uzasadnionych wątpliwości co  do danych  zawartych w deklaracji właściwy organ  określa,  w  drodze decyzji,  wysokość opłaty  za  gospodarowanie odpadam komunalnymi zgodnie z art. 6o  cytowanej ustawy.

*   dotyczy osób fizycznych
**  dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej
1 Dla nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym deklarację składa zarządca  lub inny podmiot władający nieruchomością .

2  Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.

3  Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów  komunalnych  właściwy  organ  w  drodze decyzji naliczy opłatę za zbieranie i odbieranie odpadów komunalnych  w sposób nieselektywny  wraz z zaległymi odsetkami.

4  W przypadku  prowadzenia  selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać  stawkę niższą, określoną w Uchwale Rady Gminy Suszec w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz stawki tej opłaty.
5  Opłatę z poz. 37 należy wpłacać z dołu w odstępach kwartalnych:

- do 24 marca br.  za I kwartał,                                                   - do 24 czerwca br.  za II kwartał,
- do 24 września br.  za III kwartał,                                            - do 24 grudnia br.  za IV kwartał.

Na rachunek bankowy  Gminy Suszec nr  15 8456 1019 2001 0000 0446 0002, w tytule podając dane zobowiązanego do uiszczenia opłaty oraz adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

6  W przypadku  złożenia  pierwszej  lub   nowej  deklaracji za okres niepełnego kwartału  należy  wpłacić kwotę  wynikającą z pomnożenia opłaty z poz. 36 przez ilość miesięcy faktycznego zamieszkiwania na nieruchomości.